肌肉骨骼疾患(1)前言

《老人醫學專欄_常見的銀髮族慢性病系列之十二》

2010/11/16

詹鼎正 現任台大醫院老年醫學部暨內科部主治醫師兼任助理教授

 70歲的陳阿姨中年後日漸肥胖,她只有153公分,體重71公斤,身體質量指數為30.3,已經是國人標準中的「重度肥胖」個案。她也患有高血壓,高血脂,長期服藥控制。十多年前起,她的兩側膝關節開始不太舒服,一開始的時候爬樓梯會怪怪的,慢慢的如果走路走多了,關節會腫起來。骨科醫師說是退化性骨關節炎,她也努力吃「維骨力」(葡萄糖胺),每隔一陣子醫師會從膝關節打玻尿酸,如果痛得很厲害,會吃止痛藥,及從關節施打類固醇及麻藥來緩解症狀。她也試著看復健科醫師,做做復健來改善症狀,可是效果有限,後來就不去了。

內科醫師希望她減重,可是她總是愈減愈肥。一個月前,她下定決心去開刀,換左邊的人工膝關節,術後當然是痛了好一陣子,最近終於慢慢得到改善,她還在練習走路,適應新的關節。骨科醫師說,右邊可能也要換,陳阿姨覺得一次開刀就已經十分辛苦,還是過一陣子再說吧。

前言肌肉骨骼的問題,銀髮長者相當常見,超過50%的老人家患有退化性骨關節炎。雖說骨關節炎十分常見,很多長者常常疼痛的部位,不是在關節,而是關節附近的肌肉、肌腱、韌帶、滑液囊等軟組織。如果說真的是關節急性發炎,常常可以發現關節積水腫脹。

一般來說,我們把肌肉骨骼病變分為兩大類:全身發炎性的風濕性免疫疾病及局部病變。前者最有名的是類風濕性關節炎及紅斑性狼瘡。這一類的疾病,肌肉骨骼的病變,常常是對稱性,同時很多個部位不舒服,而且除了疼痛之外,常常有早晨起來全身僵硬,還有除了關節之外如腎臟、皮膚、血液等全身性的問題。肌後者除了退化性骨關節炎之外,像是痛風、五十肩、頸椎骨刺等也不少見。

歐美國家的病人,如有肌肉骨骼的問題,常會先看基層醫師,通常是內科或家醫科。台灣專科制度發達,大部分的病人會直接找骨科或復健科。筆者的老年患者,就算有肌肉骨骼問題,如果醫師不主動詢問,病人很少主動抱怨疼痛。所以第一次到台大醫院就診的病人,初診表上要求評估病人有沒有疼痛,可以幫忙篩檢出沒有處理的肌肉骨骼病變。另外,如果是懷疑全身發炎性的病變,筆者通常會轉介內科系風濕免疫科的醫師。因為近年來這一類的疾病有重大治療上的突破,不再強調長期使用類固醇來控制症狀,而是使用許多免疫調節藥品,這些藥品通常老人科、一般內科或家醫科的醫師不是那麼熟悉,某些藥品健保也有特定的開方限制,所以還是讓專門的醫師來診療會好一些。

 下一回我們要談的是銀髮肌肉骨骼病友的評估與治療原則。

 

肌肉骨骼疾患(2)評估原則之疼痛評估

《老人醫學專欄_常見的銀髮族慢性病系列之十二》

2010/11/30 

詹鼎正現任台大醫院老年醫學部暨內科部主治醫師兼任助理教授

上一回我們舉了一個肥胖膝關節炎的例子來談談銀髮長者肌肉骨骼疾患的基本概念,下面幾回來看看如何評估病友及提供一般的治療原則。

老年肌肉骨骼疾患的評估原則

 病史:一個銀髮長者會因為骨骼肌肉的問題來到老人科或是一般科門診(而非骨科、復健科),通常最重要的症狀是疼痛、很多長者從小就被訓練疼痛忍一忍就過去的觀念,所以如果不是中等程度以上,撐不下去了,老人家很少主動抱怨疼痛。這時候醫師要立刻有警覺,儘量不要打個哈哈就過去,或是說不經評估馬上請長者去看骨科或復健科。如果長者感到醫師不重視這個問題,下次可能就不會主動報告了。

疼痛的評估可以用PQRST5個英文字母來加強記憶,避免遺漏。

Pprovocation or palliation)指的是有什麼因素會加重或減輕疼痛,病例中陳阿姨退化性膝關節炎的特色是上樓梯,或運動(走動)過多時,會加重疼痛,休息後會減輕。

Qquality)指的是疼痛的品質,陳阿姨開刀前的痛可以分很多種,走路時每一步都會剌痛一下,就算不走動也會不定時抽痛,酸痛。如果關節腫起來的時候,還會有漲痛及發熱的感覺。

Rregion or radiation)指的是疼痛的部位或是會不會輻射到其它地方。陳阿姨的疼痛,主要是在雙側膝關節,如果關節腫起來的時候,連小腿肚附近也會痛。除此之外,她兩側的腹股溝及大腿的部分也會不舒服,代表可能有雙側髖關節炎。 

Sseverity)代表的是疼痛的嚴重度。通常我們會問,如果完全不痛是0分,生小孩或骨折的痛是10分,那麼現在病友的痛有幾分。不過有時候老人家,很難搞清楚到底幾分,所以可以使用所謂「臉譜圖」來代替,(如右圖)。如果遇到失智或無法表達的長者,也有「客觀疼痛評估工具」(如右表)可以評估。不管是用那一個工具,疼痛的分數都是0-10分。都常≧4分會建議止痛治療。陳阿姨開刀前如果不服用止痛藥,幾乎疼痛都維持在7分左右,用了藥,也還有3-4分,如果關節腫起來的時候,可以痛到9分,這也是最後決定開刀的主要原因。

Ttime)指的是疼痛的進程,如疼痛從什麼時候開始的從疼痛發生到就診前是如何變化的,之前有沒有發生過,除了疼痛外有沒有其它症狀等等與病史相關的問題。