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X光片(1)
X光片(2)
X光片(3)
圖(一)箭頭為醫者施力方向
圖(三)箭頭為醫者施力方向
圖(四)箭頭為患者施力方向
圖(六)箭頭為醫者施力方向
圖(七)
圖(八) |
五十肩之傷科治療 陳運瑩醫師 本文參考物理治療理論及傷科手法針對五十肩患者所研發的傷科治療手法，方法簡單易學，但要膽大心細，筆者的重點將放在五十肩粘黏組織的處理及攣縮肌肉的放鬆方法，同時使用傷科手法及針灸治療，期使病人達到最佳療效。 關鍵詞：五十肩、粘黏、針灸、物理治療
前言 肩關節周圍炎(五十肩)是一種常見的現代疾病，其成因至今尚未明瞭，以中醫學的角度來看歸類為痺症，西醫的治療方式以復健及施打類固醇為主，中醫以針灸及推拿、拔罐、貼藥布為主，方法甚多，但試問有效的方法有幾個？甚至於有人說不要管它，時間到了就會好。不可否認，確實有一小部分的人不經治療，過了一年或者是兩年，真的不痛了，但真的是好了嗎？大多數自認為已經好了的患者會告訴你不痛了，但當你檢查其肩關節活動度，其實多多少少還是受限，並非和正常一樣，現今關於五十肩已投稿的文章相當多，但大都只限於研究，甚少有人提供真正有效的方法，本文在此以一個個案的方式，提供一個中西結合的方法與大家分享，雖然不是最好，但在臨床上對許多五十肩的患者而言有相當程度的幫助及改善。
病例報告 基本資料 病歷號碼：5004****，姓名：尚＊清，性別：男 婚姻：已婚，年齡：48歲。 主訴：左臂上舉及後旋困難已一年。 現在病史： 本病患自97年9月間停止工作後，左手臂不知不覺就開始覺得會痛，平時很少搬或拿重物，工作內容也不需手臂用力，自訴突然覺得痛。剛開始只是一點點，但後來越來越痛，到98年8月初左右，覺得左肩關節角度受限，開始舉不高，且穿脫褲子有困難，手臂無法後伸放在腰際，只能放在側臀，經西醫骨科X光檢查，醫師告知骨頭磨損，筋粘黏，建議開刀，但患者不願開刀，故至本院復健科進行復健治療(干擾波、熱敷)，患者自覺疼痛度有下降，但活動範圍(range of motion，ROM)仍受限，因患者長期至本院中醫科治療糖尿病、慢性肝炎等，在某次就診中順便提及左手臂上舉及後旋困難的症狀，因此在9月14日接受針傷治療左手臂之相關症狀。 個人史：無藥物、食物過敏史，無抽菸、喝酒史，無固定運動習慣。 過去病史：DM、慢性肝炎。 家族病史：無相關家族史。 診斷：中醫四診 望：面色略痿黃，體態略壯實。舌苔白稍乾厚、質暗紅。 聞：無異常。 問：半夜常痛醒、手不能放在身體背後，穿脫褲子困難 切：左右皆沉弦數。 理學檢查： X光片(1)顯示左肩胛骨正面觀骨頭無異狀，X光片(2) (3)顯示頸椎正面及側面觀在C3-4 & C6-7有輕微骨刺。 棘下肌測試(+)；棘上肌測試(+)；肩胛下肌測試(+)；三角肌測試(+) ROM： shoulder flexion： 140度(normal 180度)；sholulder internal rotaion： 50度(normal 90 度)；shoulder external rotaion： 40度(normal 90度)； sholuder abduction： 135度(normal 180 度) 因外轉受限 > 外展受限 > 內轉受限，故判定有capsule pattern(關節囊縮緊)。 患者做internal rotaion時僅能將手放在臀外側，若在繼續延伸，覺非常疼痛。在肩部側面及後方有壓痛點。 診斷： 中醫診斷：痛痹。 西醫診斷：五十肩(frozen shoulder)。 治則：理氣活血、疏通經絡。 病因：因肩部先前拉傷，不敢動，久而久之就變成筋粘黏。 病性：患者極痛，痛到連穿褲子都很困難。 病勢：若不及早治療，可能肩關節角度受限會越來越大。 理：五十肩是肩部關節角度受限的一種常見疾病，患者常合併肩峰下滑液囊炎，也就是導致角度受限最主要的原因，因其發炎腫脹，不僅會造成病人疼痛，久而久之進而和周圍的組織粘黏在一起，使得肩關節活動受限，進而使肩關節的肌肉，最重要也最常見的為肩關節旋轉肌群(rotator cuff muscle)及滑液囊緊縮，也有部分的患者起先只是肌腱炎，因痛不敢動，導致肩關節攣縮，久而久之變成五十肩，故五十肩的開始原因常常都是過度保護肩關節，不活動造成的，故對關節囊、滑液囊、及受傷或縮短的肌肉放鬆是治療重點。 法：理氣活血、疏通經絡。 方：1.關節鬆動術以鬆開肩關節粘黏的組織為目的。 2.針關節囊及滑液囊以疏通經絡並改善血液循環為主。 3.牽拉運動以放鬆攣縮的肌肉及結締組織為主。
治療 前言：治療重點將分兩部分處理第一是處理組織粘黏的問題，第二是處理肌肉攣縮(muscle spasm)的問題。組織粘黏幾乎是每位五十肩患者都有的問題，也是最需要馬上解決及處理的重點。通常只要能先處理粘黏的問題，患者受限的角度及疼痛隔天通常就能改善很多，這部分需要使用傷科手法。接著是肌肉攣縮的問題，這部分的重點在拉筋，針灸及病人自主運動是這部分的治療要項。 98年11月5日治療過程： 治療重點：將放在處理患者組織粘黏的問題 (1)針：滑液囊、關節囊上方之阿是穴、條口透承山。 (2)傷科手法：利用hold-relax的方法(討論的部分有詳細說明)，主要是對關節做一個鬆動術，將粘黏的筋及滑液囊鬆開。但在做此手法前，要先跟病人溝通好，先讓病人知道過程會很痛，但效果很好，願意的患者才施行此手法。 手法 a.先令患者坐者，醫師先將自己的一手放在患者的腋下，另一手放在患者的肘部外側，前手將患者的肩部用力往外推，做一個肩部拉伸的動作，維持5至10秒鐘，重覆三至五次，請參考圖(一)。 b.令患者做肩部flexion90度，至水平位並將手肘彎曲，醫者從後面抱住患者，固定患者的身體，並抱住患者的手肘，往後用力推(此時常會聽到卡的一聲，這是粘黏的組織鬆開的聲音，勿驚慌)，目的是要讓患者的肩關節和身體做一個相對位移的動作(gliding)，所以醫者的身體要稍稍偏向一側，讓患者的肩關節有向後移動的空間，請參考圖(二)。 c.令患者肩部做外展至水平位(abduction 90度)，醫者一手從上往下壓在上臂靠身體端，另一手扶著手肘維持患者肩部水平位，目地使患者的肩關節相對身體做一個相對位移的動作(gliding) 以上1至3個部驟目地就是要活動緊縮的關節囊，因關節囊緊包住肩關節，必需要將肩部相對軀幹做一個相對的位移，才能牽拉其關節囊，請參考圖(三)。 d.令患者躺下，令患者手臂做flexion的動作，至最大角度，即患者高舉所能到的極限為原則(以病人的忍受度或以肩關節flexion所能到的最大角度為主)，醫者將手壓在患者的手臂上，並令患者用力將醫者的手往上推，(此時病人常會抱怨沒力氣推，不然就是抱怨很痛不想用力，醫者要加以鼓勵患者，先前的臨床經驗，至今為止，每位患者都有能力將醫者的手推上來，這要看醫者和病人的溝通技巧，說服患者依照醫者的指示做)醫者依照患者的身材狀況當給于適當的阻力，令患者將醫者的手推上來，當患者推上來後，再令其放鬆並放回起始位置，如此重覆做最少十次，最好是做到患者沒力氣推上去，此時依照hold-relax的原則，肌肉借由一縮一放，患者的肌肉長度將增加不少，醫者可比較做此手法前、後患者的肩關節角度，通常會有明顯的差別，請參考圖(四)(五)。 e.讓患者保持躺姿，並喘一口氣，之後再令患者將手舉高(shoulder flexion)，至角度最大為止即越接近180度越好，並令患者放鬆不要用力，此時醫者快速的將患者的手臂推至床上，並馬上將手臂拉回，這時，通常會聽到卡的一聲或好幾聲，即患者粘黏的組織打開的聲音，不需驚慌。並可解釋給患者聽，告知是粘黏的組織打開，並非骨頭斷裂，因為許多患者會這麼認為，請參考圖(六)。 f.趕緊拿冰敷袋給病人冰敷，並不時拍打患者肩關節以降低疼痛感，此時患者應該極痛或極酸，醫者要給予適當的安撫，通常1至2分鐘疼痛的現象會迅速復原。 注意事項： 1.檢查患者有無肩關節脫位 2.了解患者是否有骨質疏鬆 3.患者若五十肩的時間超過三年也不宜用過激的手法，因患者很可能已是一個永久性的形變，不宜外力去破壞已固定的組織，此時目標將放在讓病人不痛為原則。 切記！若病人有以上症狀，僅做步驟a~d，手法e省略。 待休息片刻，可令患者坐起，並告知手法5只做一次(若患者角度受限很大，可能需要再做第二次)，並非每次都需要，免得患者心裏有恐懼感。依照經驗，患者通常隔天疼痛及角度會改善許多，回診率高達九成以上。
針灸： 穴位的選取，參看圖(七)及圖(八)。(穴位的選取全為張瑞麟醫師所教導) 針1是針刺肩峰下滑液囊的內下面，因巨骨穴會被骨頭擋住，無法刺到滑液囊，所以必須從巨骨穴往身體內側移約2.5公分處，再以約45度角斜刺向滑液囊的內下面。 針2 主要是針刺肩峰外滑液囊及放鬆三角肌為主。 針3 主要是針刺上手臂靠身體內側的滑液囊。 針4 主要是針刺肩峰下滑液囊的上面。 針5 主要是針刺關節囊。 98年11月5日至98年12月8日期間，患者一星期治療兩次，其治療重點放在拉鬆肩關節組織為主。 (1)先教病人一些拉筋的方法，並囑咐患者回去要照著做。 (2)針：條口透承山、關節囊、滑液囊。 (3)傷科手法：照前述a至d 步驟。 針灸重點： 筆者認為應放在能活血化瘀及疏通經絡為主，即改善其局部循環。故局部取穴是很重要的，以muscle trigger point 及針刺滑液囊和關節囊為主。 98年12月8日治療過程： 理學檢查： 1.肌肉是否受傷檢查：棘下肌測試(-)；棘上肌測試(+)；肩胛下肌測試(-)；三角肌測試(+) 2.ROM：shoulder flexion：165度；sholulder internal rotaion：80度；shoulder external rotaion：80度；shoulder abduction：160度 患者做internal rotation時已可摸到肩胛骨下緣。 3.壓痛點只剩肩後面，但做肩關節內旋，即將手放在背後，到肩胛骨下緣的高度時，仍會疼痛，但疼痛度有下降趨勢。 討論： Hold-relax介紹： Hold-relax 是一種復健的技巧，其原理很簡單，是利用γ神經元抑制理論，當你身體的某一條肌肉用力收縮一會兒(幾秒鐘)，接著放鬆，重覆做幾次同樣的動作，這條肌肉的長度就會變長；位於肌肉肌腱接合處的一個機械性受器：高爾肌腱受器，它是一種低閾值，高動態敏感性的神經末梢，主要是提供中樞神經系統有關肌肉張力的狀態，不過它 的神經末梢只會被主動式的肌肉張力（active muscle tension）增加時所興奮，如肌肉收縮，至於被動式的肌肉張力（passive muscle tension），如牽張（stretch）時所產生的肌肉張力，則不會興奮高爾肌腱器的神經末梢，肌梭則是傳遞有關肌肉長度變化的訊息至中樞神經系統，當肌肉處於一個用力的狀態，為了避免肌肉過度收縮，肌梭會傳遞一個抑制性的訊號給高爾肌腱受器，使肌肉放鬆，即短暫達到肌肉長度變長的效果。 旋轉肌群介紹(Rotator cuff muscle)： 棘上肌(supraspinatus)、棘下肌(infrospinatus)、小圓肌(teresminers)、肩胛下肌(subscapularis) 取英文的第一個字母剛好是sit, s有兩條肌棘上肌和肩胛下肌。旋轉肌群是控制肩關節最重要的肌群，也是五十肩最主要受傷的肌群，故應清楚了解其解剖位置，才能掌握病情。請自行參看解剖，筆者在此不贅述。 五十肩雖然發病原因至今不明，但大多數的患者會告訴你睡一覺起來，就突然痛到舉不起來，再追問是否有側睡的習慣，大多數的患者都會告訴你有，且發病的手就是壓到的這邊，其原因為肩關節被壓迫，導致循環不良，此姿勢下，肩峰下滑液囊及上手臂靠身體側的滑液囊是被壓的最緊，也是五十肩常出現粘黏的位置，或許多數人無法想像為何側睡壓迫會有粘黏出現，筆者舉一個例來說明：若一個關節被石膏固定一個月，當石膏拆開後，此關節常無法立即恢復正常的關節活動度，需做一段時間的拉伸運動或復健才能慢慢恢復正常的關節角度，此原因是關節被固定太久，出現粘黏現象(大多是滑液囊)及肌腱縮短的問題，由此例應該不難想像那些患者為何因側睡造成五十肩，但我想有人會問，一個晚上這麼短的時間怎會造成粘黏？答案是會的，只是一開始粘黏的情況只是很輕微，且無肌肉縮短的問題，若此時及早治療，很快就會好，但大多數的患者都會痛一陣子才治療，或者去尋求西醫治療，而一開始，粘黏的現象並不嚴重，較難發現有五十肩的現象，故大多數的醫生都只會開止痛藥給患者吃，並叫患者不要動，不要拿重物等，如此一來，時間一久粘黏的現象會更嚴重，且肌腱會漸漸縮短(因長期不動造成的，就好比拉筋，若久不拉，就會慢慢又縮短回去)，而患者的手會越舉越低，即角度受限越來越嚴重，故當患者說肩膀痛時，醫者應小心檢查，以免延誤就醫，在此筆者提供一個小小的方法，供大家參考：醫者將患者的手往上拉，當拉到患者最大角度比另一手小(因不見得每個人的正常角度都是180度)，且推到底，有一種很緊的感覺(感覺有很大的阻力)，不像正常的手輕鬆，且此時患者極痛，原因是因滑液囊粘黏，若患者手臂推到底無此感覺，那通常只是肌肉拉傷而已。五十肩患者若僅只做針炙治療，效果似乎有限，若配合傷科手法可得到較好的療效。傳統的條口透承山，依臨床經驗是覺得真正的五十肩其效果似乎很有限，但對肌肉拉傷及肌肉放鬆有一定的效果，因此針法是能針對肌肉的痛感做一定程度的抑制，但對肩關節粘黏的問題似乎沒有很大的作用。應用解剖的位置來做針灸治療，可得到較好的療效，將針刺入粘黏的滑療囊及縮短的關節囊來改善局部循環，似乎比傳統的穴位治療有較明顯的改善。 五十肩的患者除了接受治療外，自主運動也是非常重要的一環，越努力的患者，通常好的越快，可依個人程度選擇適當的運動，如果受限角度極大，可選擇鐘擺運動，若受限角度較小應選擇爬牆運動等(可參考復健科的運動方式，在此筆者不再贅述，不管選何種運動，重點是要能拉到肌腱，換句話說，就是如果患者所選的運動太輕鬆，沒有拉到會痛的角度，那效果是非常有限的，故應多鼓勵患者要拉到會痛才有效，要忍耐才會好的快。五十肩的患者，病程一久，常會有關節囊攣縮的問題，手法a至e不僅可拉到滑液囊也可拉到關節囊，故可一併處理。臨床上常見五十肩的手臂常會有轉移痛，最遠可轉移到手腕處，且因肩關節血液及淋巴循環不好，及手臂因痛不敢動，常出現上肢冰冷，及肌肉萎縮的情況，嚴重的甚至出現上肢腫脹，最常出現在手指及手腕的部位，尤以中風病人最常見，常見到中風患者的手腕到手指水水亮亮並腫起。故當我們治療中風患者，看到有此現象，要立刻想到是否是五十肩造成的，因中風患者的患側長久沒有適當的活動，極易造成粘黏，臨床上非常常見。
五十肩從肩部不適感，進而舉手時倍感疼痛，幾乎每一個人終其一生都會受五十肩所害，只是發作程度的輕重之分。五十肩的治療原則就是要使病症疼痛減輕，不要怕疼痛多活動肩部，讓肩關節的活動度日益增加，就可以治癒五十肩！ 致謝 感謝台中豐原大同醫院張瑞麟院長穴位指導。 參考資料： 1.王子娟、王劼、蔡永裕編繹。骨科物理治療評估(Orthopedic Physical Assessment)。合記圖書出版社，2009年 2.吳昇光編譯，肌肉骨骼評估：關節活動度與徒手肌力測量。合記圖書出版社，2003年。 3.黃永彥編著，肩部疼痛與肩胛帶疾患。合記圖書出版社，2002年。 < |
圖(二)箭頭為醫者施力方向
圖(五)患者用力將醫者手推至此位置， 即可放鬆並恢復至水平位置 |
